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最新未足月胎膜早破临床指南解读

来源:未知 编辑:admin 时间:2019-09-11 手机版

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作者:鲍晨怡,蒋晨昱,刘兴会等,四川大学华西第二医院产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室


胎膜早破指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。 2015 年美国国家卫生与临床优化研究所( NICE) 发布 的早产指南[1]中更新了胎膜早破的术语,强调了发生 胎膜破裂的时间,即临产前,用 prelabor 一词替换原先 的 premature,随后发布的国际指南均沿用了此新术 语———胎膜早破( prelabor rupture of the membranes, PROM) 。根据发生的时间可分为未足月胎膜早破 ( preterm prelabor rupture of the membranes, PPROM) 和 足月胎膜早破( term prelabor rupture of the membranes, TPROM) 。PROM 作为产科发生率较高的并发症之 一,可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、 早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。2017 年欧洲围产医学会( EAPM) 发布了《早产和生育管理 建议》 [2], 2018 年美国妇产科医师学会( ACOG) 发布 了《胎膜早破临床实践指南》 [3], 2019 年法国妇产科 医师学会( CNGOF) 发布了《未足月胎膜早破临床实 践指南》 [4],这些指南中都详细介绍了 PPROM 的诊 断和管理,对改善妊娠不良结局具有临床指导意义, 本文就指南中 PPROM 的相关推荐意见进行解读。


1 PPROM 的风险和高危因素


据数据显示,妊娠<34 周时 PPROM 的发生率不 足 1%,妊娠<37 周时 PPROM 的发生率为 2% ~ 3%。 随着妊娠的进展, PPROM 的发生率逐渐上升,且多胎 妊娠发生 PPROM 的风险显著高于单胎妊娠。若既往 有 PPROM 史,本次妊娠发生 PPROM 的风险为 6% ~ 17%。 目前认为导致 PPROM 的主要危险因素为: 既往 PPROM 史,其余高危因素则与早产相同,例如: 子宫 颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道 感染、宫内感染等。但 PPROM 发生时往往无明显高 危因素或病因。目前认为早产和宫内感染是 PPROM 的主要并发症,随着发生 PPROM 的胎龄的增加,发生 并发症的风险逐渐降低。


2 PROM 的诊断


当临床表现为阴道内流出大量液体时,不需要进 行额外的检查可明确 PROM 诊断( 专家共识) 。临床 表现无法明确诊断时,可行阴道检查,或阴道液涂片 镜检观察是否存在羊齿状结晶, pH 试纸检测阴道分泌物酸碱性,或行胰岛素样生长因子结合蛋白-1( insulinlike growth factor-binding protein-1, IGFBP-1) 或胎 盘 α1-微 球 蛋 白 ( placenta alpha 1-microglobulin, PAMG-1) 的免疫色谱试验等方法用以判断是否发生 PROM。 解读: PROM 的诊断可依靠临床表现及体格检 查,也可通过辅助检查明确诊断。推荐使用无菌窥阴 器行阴道检查,在判断 PROM 的同时,还可评估子宫 颈条件,并判断是否存在脐带脱垂等情况,相比双合 诊检查,其感染风险降低[5]。IGFBP-1 和 PAMG-1 试 剂的灵敏度和特异性较高,若结果为阴性,大致可排 除 PROM 可能,考虑到该试验的假阳性率[6],其阳性 结果仅作为诊断 PROM 的辅助手段,尤其当存在子宫 颈机能不全时,假阳性较高,需结合临床表现及体格 检查来确诊。因阴道液 pH 测试、阴道分泌物涂片镜 检操作方便且成本低廉,这两者成为我国辅助诊断 PROM 的主要手段。当阴道内残存血液或精液、碱性 消毒液或患有细菌性阴道病的情况下, pH 值测定可 能会出现假阳性。不推荐通过超声评估羊水量的变 化来确诊 PROM,其仅可作为一种辅助手段。


3 PPROM 的管理


由于我国早产的定义下限为28 周,故胎龄<28 周 的胎儿被称之为无生机儿。大多数发达国家定义早 产的下限为 20~24 周,故其对有生机儿与无生机儿的 界定也与我国不同。虽定义的范围不同,但国际指南 对于 PPROM 的管理仍值得我们借鉴。 在胎儿具备生存能力前,若发生 PPROM,无需前 往三级转诊中心住院( 专家共识) 。一旦确定为有生 机儿,建议前往有救治能力的医院住院观察( ACOG, C 级证据) 。对于被诊断患有 PPROM 的女性,建议住院 治疗并定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、胎儿情况 及是否临产。此外,应定期超声评估胎儿生长情况并 定期行胎心监护( 专家共识) 。 解读: 无生机儿 PPROM 的发生率极低,约 0. 3%~1. 0%。此类 PPROM 发生后, 50% ~ 60%的孕 妇仍能维持一定羊水量, 23%~53%在发生 PPROM 后 1 周内分娩, 35%在发生 PPROM 后可维持妊娠超过2 周。首次超声检查提示羊水过少者,将较早发生难免 流产或早产。虽然发生无生机儿 PPROM 的新生儿死 亡率不高于相同胎龄的自发性早产,但妊娠满 24 周 后出生的早产儿其长期发病率高于自发性早产( 非胎 膜早破性早产及非诱发性早产) ,且其存活率及预后 很大程度上取决于发生 PPROM 的胎龄大小。考虑到 无生机儿 PPROM 的感染风险,是否应使用宫缩抑制 剂延长孕周目前仍不明确,目前也无明确证据表明使用宫缩抑制剂延长孕周对无生机儿 PPROM 可带来益 处。妊娠不满 28 周的早产儿预后极差,即使进行期 待治疗,也难以推迟至足月分娩,且新生儿出生后将 带来严重经济负担[2]。当发生无生机儿 PPROM 时, 妇产科医生及新生儿科医生应当向其父母充分沟通 并交代期待治疗与引产的风险及收益,参考其意见并 结合临床实际情况做出决策。当胎儿有一定的生存 能力( 即胎龄已超过早产的下限) ,发生 PPROM 的孕 妇应当立即前往有救治能力的医院,积极完善检查并 评估是否存在感染迹象,如: 发热、胎儿心动过速、宫 缩、阴道脓性分泌物等,可通过窥阴器检查并行阴 道分泌物培养,但需要注意不可过度检查,增加感 染风险。目前尚无循证医学证据可提供最佳的评 估频率。

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